Amygdalotomi
Amygdalotomi är en form av psykokirurgi som involverar kirurgiskt avlägsnande eller förstörelse av amygdala , eller delar av amygdala. Det är vanligtvis en sista utvägsbehandling för allvarliga aggressiva beteendestörningar och liknande beteenden inklusive hyperexcitabilitet, våldsamma utbrott och självstympning. Utövandet av medicinsk amygdalotomi involverar vanligtvis administrering av allmän anestesi och uppnås genom tillämpning av stereotaktisk kranialkirurgi för att målområdena av amygdala för kirurgisk destruktion. Medan vissa studier har funnit att stereotaktisk amygdalotomi hos människor är en effektiv behandling för svåra fall av svårbehandlat aggressivt beteende som inte har svarat på standardbehandlingsmetoder, är andra studier ofullständiga. I de flesta fall av amygdalotomi hos människor finns det inga väsentliga bevis på försämring av den övergripande kognitiva funktionen, inklusive intelligens och arbetsminne, men brister i specifika områden av minnet har noterats som hänför sig till igenkänning och känslomässig tolkning av ansiktsstimuli. Detta beror på att det finns specialiserade celler i amygdala som tar hand om ansiktsstimuli.
Bakgrund
Amygdala anses vara en viktig underliggande struktur i kampen-eller-flykt-responsen , och spelar en förmedlande roll i aggression hos både människor och djur. Kliniska studier har visat att stimuleringen av amygdala producerar eller accentuerar ett rasande beteende hos djur. Forskning har också visat att amygdalaskador hos både människor och djur ger en lugnande effekt på aggressivt beteende. Baserat på dessa fynd utvecklades amygdalotomi som ett neurokirurgiskt ingrepp för att lindra aggression genom att minska upphetsningsnivåerna i amygdala.
Medicinsk användning
limbiska systemets roll, särskilt amygdalakomplexet i att förmedla känslomässiga uttryck av rädsla och ilska. Tidiga primatstudier har visat att kemisk och elektrisk stimulering av amygdalaregionen accentuerar aggressivt beteende. Omvänt resulterar förstörelse av amygdala-kärnan i en tämjande effekt av normal ilska och rädsla för reaktioner hos primater. På liknande sätt har kliniska studier på människor avslöjat den nära etiologiska rollen av temporallobsstrukturer, särskilt det limbiska systemet och amygdala, för att förmedla rädsla och rasande beteende. Dessa fynd har varit avgörande för utvecklingen av klinisk amygdalotomi som en form av neurokirurgi för att åstadkomma lugnande effekter på onormalt aggressivt beteende. Procedurell amygdalotomi används som en sista utvägsbehandling för svår svårbehandlad aggression när andra alternativ inklusive farmakologiska behandlingar har uttömts. Psykopatologin patienter med självstympande tendenser. Den kliniska praktiken av amygdalotomi hos människor implementeras vanligen under den stereotaktiska ramen, med olika tekniker som används för att förstöra amygdala, allt från radiofrekvens , mekanisk förstörelse och injektion av olja, vax och alkohol. Den föredragna målzonen för amygdala varierar också från basala och laterala kärnor, till den mediala regionen, den kortiko-mediala gruppen av kärnor och bädden av stria terminalis . Storleken på lesionen skiljer sig från en tredjedel till hälften, till tre fjärdedelar, till hela amygdalarområdet. Trots dessa metodologiska skillnader har de flesta publicerade redogörelser för mänsklig amygdalotomi indikerat fördelaktiga resultat för att minska intensiteten och frekvensen av aggressiva beteenden.
Historisk evolution
Djurstudier
Bland några av de tidigaste studierna som utfördes på avlägsnandet av amygdala var djur- och primatstudier. I början av 1890-talet genomförde Friedrich Goltz experiment på temporal lobektomi hos hundar inklusive avlägsnande av amygdala och fann att hundar efter operationen upplevde en tämjande effekt på aggressiva beteenden. Djup hjärnstimuleringsstudier på djur visade att tinningloben är involverad i att förmedla uttryck av ilska och aggression. En mer detaljerad analys av specifika regioner av tinningloben hos djur avslöjade att det limbiska systemet, särskilt amygdalakomplexet, är involverat i att förmedla rädsla och aggression. Några av de tidigaste primatstudierna om amygdalotomi utfördes på rhesusapor av Kluver och Bucy i slutet av 1930-talet. Data som samlats in från dessa studier visade att bilateral förstörelse av amygdala resulterade i en minskning av intensiteten och frekvensen av rädsla och aggressionsbeteenden.
Kliniska tester
Den mänskliga motsvarigheten till amygdalas roll observerades sedan på 1900-talet på höjden av psykokirurgin. Professor Hirotaro Narabayashi och hans kollegor var de första forskarna som utförde stereotaktisk amygdalotomi för behandling av onormal aggression och hyperexcitabilitet hos en serie av 60 patienter med psykologiska störningar. Proceduren utfördes under en stereotaktisk ram utarbetad av professor Narabayashi och involverade administrering av 0,6-0,8 ml blandning av oljevax för att förstöra de laterala grupperna av amygdala-kärnan, lokaliserad via pneumoencefalografi . De kliniska resultaten visade en markant minskning av känslomässiga störningar bland 85 % av fallen. Efter Narabayashis studie har över 1 000 fall av amygdalotomi rapporterats i kliniska prövningar som en sista utvägsbehandling för svåra svårlösta aggressiva sjukdomar. Ungefär samtidigt använde Hatai Chitanondh en något annorlunda teknik för stereotaktisk amygdalotomi med en injektion av en olivoljablandning för att inducera lesioner för att mekaniskt blockera signaler i amygdala. Resultaten avslöjade en förbättring av social anpassningsförmåga hos alla sju patienter. I slutet av 1960- och 1970-talen undersökte Balasubramaniam och Ramamurthi den största kliniska patientserien för att genomgå stereotaktisk amygdalotomi för aggressionsbeteenden. Proceduren utfördes via högfrekventa strömgenererande elektroder som infördes stereotaktiskt för att inducera flera små termiska lesioner, vilket skapade en total lesionsvolym på 1800 mm, en storlek som är större än amygdala. Förbättringen av missanpassat beteende hos patienter, inklusive hyperexcitabilitet, rebelliskt beteende och destruktivt beteende, varierade från måttlig till hög. Utvecklingen av MRI- teknik under det senaste 1900-talet har möjliggjort en mer exakt och effektiv process för amygdalotomi, med enklare lokalisering av amygdalaregioner under neuronavigering samt användning av avancerad radiofrekvensgenererande elektrod för att inducera kirurgiska lesioner. Trots dessa senaste tekniska framsteg har det skett en minskning av kliniska fall av amygdalotomi för behandling av maladaptivt beteende, med en växande skepsis inom det medicinska samhället till kostnadsfördelarna med proceduren och delvis på grund av ett större beroende av farmakologiska behandlingar
Klinisk effektivitet
Kortsiktiga resultat
Det har funnits en allmän konsensus bland många forskare om den allmänna effektiviteten av amygdalotomi för att minska aggression bland patienter med psykos, våldsam epilepsi och självstympande beteende. En mångsidig studie om stereotaktisk amygdalotomi som användes för att behandla 25 patienter främst för aggressivt beteende och våldsam epilepsi, fann att beteendeavvikelser eliminerades hos 2 av de 20 patienterna, med en signifikant förbättring hos ytterligare 9 av de 20 patienterna med aggressivt beteende. Konvulsioner eliminerades också hos 4 av de 21 patienterna, medan 12 av patienterna upplevde en signifikant minskning av antalet epileptiska kramper. Patientrehabilitering var också effektiv med 2 av de 12 patienter som var inlagda på mentala institutioner som skrevs ut, medan 5 av 8 patienter som väntade på institutionalisering inte längre övervägdes. Ett tvärvetenskapligt projekt som genomfördes om amygdalotomi bland epileptiker med våldsamma utbrott fann att amygdalotomi visade lovande resultat, med en minskning av våldsamt, aggressivt och asocialt beteende samt en minskning bland patienter och en förbättring av yrkesfunktionen hos vissa av patienterna. Forskarna drog dock slutsatsen att resultaten inte kan generaliseras till icke-epileptiker. Andra studier utförda på patienter med beteendestörning, personlighetsstörning, självstympning och schizofrena med våldsamma hallucinationer fann att dessa missanpassade beteenden också förbättrades i dessa patientgrupper. Med hjälp av tillförlitliga och objektiva utvärderingsmetoder fann Heimburger och kollegor att hos patienter som inte svarade på icke-kirurgisk terapi var amygdalotomi effektiv, med både tillstånd av okontrollerad beteendestörning och anfall som verkade förbättras efter operationen. Stereotaxisk amygdalotomi utförd på 12 patienter med schizofreni och frekventa självstympningar visade att hos 11 av de 12 patienterna resulterade amygdalotomi i eliminering och eller markant minskning av aggressiva episoder. Hos två av patienterna med frekventa självstympande episoder och reaktiva psykotiska hallucinationer försvann emellertid dessa symtom först efter att ytterligare en basofrontal traktotomi hade utförts.
Långsiktiga resultat
Det finns en brist på långtidsstudier om uppföljningseffekterna av klinisk amygdalotomi hos människor. Bland de få uppföljande studierna finns en forskningsstudie som jämförde resultaten av klinisk amygdalotomi hos 58 patienter före och efter operationen under i genomsnitt 6 år med objektiv analys som psykiatriska intervjuer, neuropsykologiska tester och EEG-analyser och fann ingen indikation av förvärrade symtom. Dessutom fann forskarna vissa bevis för bibehållandet av positiva resultat hos en tredjedel av patienterna, som inte var begränsade till förbättringar av rasande beteende utan också inkluderade en minskning av den totala frekvensen av anfall. En annan uppföljningsstudie av professor Narabayashi och kollegor observerade de kliniska effekterna av amygdalotomi i 40 fall från 3 till 5 år och fann att 27 av fallen hade fortsatt en tillfredsställande förbättring av lugnande och tämjande effekter på vad som tidigare var okontrollerbar aggression inklusive destruktiv och våldsam beteende.
Risker och biverkningar
I de flesta fall av amygdalotomi hos människor finns det inga väsentliga bevis på försämring av den totala kognitiva funktionen, inklusive intelligens och arbetsminne. Emellertid har brister i specifika minnesområden noterats, särskilt minnesområden som hänför sig till igenkänning och känslomässig tolkning av ansiktsstimuli. Dessa fynd av försämrad ansiktsigenkänning efter amygdalotomi är av särskild betydelse på grund av de neurofysiologiska data som samlats in om betydelsen av celler i amygdala som specifikt tar hand om ansiktsstimuli hos både människor och primater. En detaljerad fallstudie av en patient som hade genomgått en bilateral amygdalotomi fann fall där patienten visade dålig inlärning av nya ansikten och försämrad igenkänning av bekanta ansikten, särskilt problem med att namnge ansikten. Dessutom avslöjade patienten också ytterligare brister i den känslomässiga bearbetningen av ansiktsstimuli, vilket visade svårigheter att identifiera och matcha en rad ansiktsuttryck. En annan studie av 15 patienter visade ingen minskning av allmän intelligens, men det fanns ett liknande mönster av förändringar i uppmärksamhet och minne som involverade ansiktsstimuli. Denna koppling mellan amygdala och sociala störningar som hänför sig till bearbetningen av ansiktsstimuli har undersökts som en möjlig bieffekt av amygdalotomi hos vissa patienter