2006 Minato Ward hissolycka

Hissolyckan i Minato Ward 2006 var en incident i juni 2006 som skakade den japanska allmänhetens förtroende för säkerheten i hissar runt om i landet. I juni 2006, i Minato, Tokyo , dödades en 16-årig gymnasieelev av en hiss som underhålls av SEC Elevator Co Ltd ("SEC") men ursprungligen tillverkad och underhållen av en annan hisstillverkare och underhållsföretag. Han backade ur den med sin cykel när hissen plötsligt reste sig med dörrarna fortfarande öppna, vilket orsakade kvävning. Undersökningar inleddes angående detta dödsfall.

I processen med denna undersökning ifrågasattes hisssäkerheten i Japan, med mediauppmärksamhet fokuserad på Schindler Group , en schweizisk tillverkare av hissar och rulltrappor som vid den tidpunkten verkade i Japan som Schindler Elevator KK ( シンドラーエレベータ株式ļnādorish Kahibus, Shindor, Kahi, Kahi, Japan ) . Av de 8 800 Schindler-hissar som installerats i Japan har 85 personer fastnat.

Efter incidenten ersatte Minato Ward Public Housing Corporation ("MWPHC") alla fem Schindler-hissar vid City Heights Takeshiba-komplexet ("Takeshiba Complex") i bostadsrätten med modeller tillverkade av Mitsubishi .

Ansvar

Hissunderhåll hade utförts av Japan Electric Power Service Inc. ("JEPS") från april 2005 och av SEC från april 2006 fram till tidpunkten för olyckan, inte av tillverkaren. International Herald Tribune och Asahi Shimbun rapporterade den 14 juni att "lösa bultar och slitna bromsbelägg, bevis på dåligt underhåll, troligen spelade en central roll i hissolyckan". I artikeln kan man också läsa att "det är underhållsföretagets ansvar att se till att sådana bultar sitter ordentligt fast".

Schindler påpekade att underhållet av hissen utfördes av ett icke-anslutet underhållsföretag och att företaget hittills inte har någon indikation på ett produktdesignfel. Tokyo Metropolitan Police drog dock slutsatsen att både Schindler och underhållsföretaget är ansvariga för olyckan. Fem personer har rapporterats ha åtalats. Schindler, Minato Ward Public Housing Corporation och SEC kritiserades offentligt för att ha visat en undvikande attityd mot den japanska polisen och bostadsrätternas invånare. De svarade inte på eller deltog inte i några offentliga möten under de första 8 dagarna, även om de påstod sig ha samarbetat fullt ut i utredningen.

Olycksutredningens framsteg

14 juni 2006. International Herald Tribune (Herald Asahi) rapporterar att "Lösa bultar och slitna bromsbelägg, bevis på dåligt underhåll, troligen spelade en central roll i hissolyckan." ... "Det är underhållsföretagets ansvar att se till att sådana bultar är ordentligt fastsatta."
14 juni 2006. Undersökningar avslöjar 6 fall i Japan där hissen rörde sig med dörrarna fortfarande öppna. Tillverkade mellan 1997 och 1998 använde de samma kretskortsmodell som nu undersöks av Schindler. I Chiba-fallet underhåller Schindler fortfarande den aktuella hissen. Frågor om ursprunget till defekten och varför det tog 7 år för några av dem att misslyckas har väckts, men Schindler Elevator KK:s chef Ken Smith hävdar att det kan vara PCB som har försämrats. Hissen har fått ytterligare anti-uppåt säkerhetsanordningar installerade.
15 juni 2006. Enligt Mainichi Newspaper vittnade en anställd på SEC för polisen att han inte visste hur man justerade bromsen på den "dödliga" hissen och att han bara lämnade den som den var.
16 juni 2006. Schindler har erkänt att ett programvaruproblem orsakade problemet med flera hissar i Japan. Hissar tillverkade mellan 1991 och 1993 påverkas, även om Schindler hävdar att denna felaktiga kod inte var en materiell säkerhetsrisk. Problemet är att hissdörrarna kan öppnas 0,5 sekunder efter att hissen börjar röra sig. När dörren öppnas fortsätter hissen att röra sig och stannar inte. Schindler skulle ha uppgraderat mjukvarukoden för de drabbade hissarna i slutet av den 17 juni. Detta var dock inte en faktor i Minato Ward-olyckan som fortfarande var under utredning. På NHK 9 O'Clock News sa Schindler KK-representanten att programmeringsfelet upptäcktes och fixades för ett antal hissar av samma modell för en tid sedan. Vissa servicearbetare kan dock omedvetet ha gått och programmerat om dem igen med de gamla koderna under underhållet och detta ledde till felfunktionerna. Ursprungligen identifierades 9 hissar som hade problemet, men listan utökades senare till 52.
17 juni 2006. NHK rapporterar att ett problem i bromsen har hittats i Minato-hissen eftersom byte av broms inte gav några driftsproblem. Motorn bekräftades vara avstängd när hissen dödade Hirosuke Ichikawa. Experter har sagt (som citeras i Yomiuri-källan i slutet av detta stycke) om motorn var på, skulle pojken ha fått mycket mer än blåmärken. Polisen utreder fortfarande vad som orsakade bromsfelet.
18 juni 2006. NHK har rapporterat att SEC, det oberoende företag som ansvarar för underhållet av Schindler-hissen på Minato Ward, hade klarat en inspektion av den aktuella hissen bara 9 dagar före olyckan. SEC hade sagt att alla komponenter inklusive bromsarna fungerade korrekt.
22 juni 2006. Minato Ward hade bekräftat att den kommer att ersätta 2 av Schindler-hissarna (1 som dödade 16-åriga Ichikawa Hirosuke) till Mitsubishis hissar. Kostnaden för ersättning kommer att vara 168 000 000 yen (cirka 1,46 miljoner USD).
22 juni 2006. Kyodo News rapporterar: "Polisen misstänker att ett japanskt underhållsföretag för Schindler-hissar i ett lägenhetshus i Tokyo hade misslyckats med att följa kontrollmanualerna innan en dödsolycka den 3 juni i en av enheterna, sade utredningskällor på torsdagen." (...) "Polisen misstänker att en del av kontrollerna av SEC Elevator Co. av hissens bromssystem var otillräckliga mot kontrollmanualerna från underhållsföretaget och ett allmännyttigt bostadsbolag knutet till Minato Ward-kontoret, sa källorna. Polisen tror att ett bromsfel var en av orsakerna till olyckan som dödade 16-åriga Hirosuke Ichikawa i byggnaden i Minato Ward."
5 juli 2006. Fler Schindler-dörrproblem uppdagas: Enligt Japan Elevator Association är förekomsten av olyckor där passagerare är instängda i hissar från de fem stora hisstillverkarna i genomsnitt 0,15 procent per månad. Men när det gäller de som gjorts av Schindler varierar siffran från 0,4 procent till något mindre än 0,5 procent - ungefär tre gånger högre än genomsnittet. Tyvärr skilde Japan Elevator Associations data inte specialbyggda hissar från varuhissar. Specialbyggda hissar har tenderat att ha en högre defektfrekvens. Hissunderhållsföretag som Schindler, med en högre andel anpassade hissar, kommer att ha högre fastklämningsfrekvens. ^{[ citat behövs ]}
14 augusti 2006. På NHK:s News Watch 9 avslöjades det att hissen som dödade Ichikawa Hirosuke hade anomalier i sina bromsar som inte var relaterade till utslitna belägg. När tester utfördes visade det att skivbromsen använde 20 % mindre ström än andra bromsar av samma modell.
20 november 2006. Den "dödliga" Schindler-hissen som dödade Ichikawa har ersatts med en ny Mitsubishi-hiss (enligt [2] ). Borgmästaren i Minato Ward har provkört hissen och invånarna rapporterar om en mycket smidigare resa. De senaste månaderna har arbetare jobbat dygnet runt och bytt ut hissen på rekordtid. Den andra hissen ska bytas ut i februari.

Tvister: Brottsrättsliga och civilrättsliga processer

Olyckan resulterade i tre rättsliga processer: en brottmål och två civilrättsliga processer.

Brottmål

30 mars 2009. Efter nästan tre års utredning, arkiverar polisen de åtalade personerna (fyra (ordförande, senior verkställande direktör, före detta underhållsdirektör och junior underhållspersonal som ansvarar för olycksplatsen) från SEC och två (ex. -Underhållsdirektör och underhållschef) från SEKK, men ingen från JEPS) skickades till Tokyodistriktets åklagarmyndighet för att avgöra om den åtalade kommer att åtalas för brott.
16 juli 2009. Åklagarmyndigheten åtalade fem av sex personer vars register skickades till åklagarmyndigheten i mars 2009 (SEC:s juniora underhållspersonal som ansvarade för olycksplatsen var inte åtalad) på åtal för brottsligt dråp till följd av vårdslöshet .
11 mars 2013. Mer än 3,5 år efter åtalet och efter det förberedande förfarandet där försvaret och åklagaren minskade de frågor som skulle prövas i domstol, inleddes brottmålsrättegången vid Tokyo District Court.
29 september 2015. Efter nästan sextio sammanträden i domstol meddelade Tokyo District Court sin dom enligt följande: vad gäller SEKK-tilltalade (en av de två ursprungliga SEKK-tilltalade dog av sjukdom under rättegången), inte skyldig, eftersom det inte fanns några indikationer av bromsavvikelser som förelåg vid SEKK:s underhåll och besiktning av olyckshissen (ingen förutsebarhet), så att aktsamhetsskyldighet att vidta korrigerande åtgärder inte inträdde för SEKK tilltalade; och när det gäller SEC-tilltalade befanns alla tre åtalade skyldiga enligt åtal, eftersom domstolen ansåg att SEC:s befintliga underhållssystem var otillräckligt baserat på en serie allvarliga olyckor på SEC-underhållna platser strax före den aktuella olyckan, så att det var "förutsebart" för SEC att allvarlig personskada eller dödsfall kunde uppstå och att den hade en skyldighet att konstruera en lämplig underhållsordning, vilket SEC inte lyckades utföra. SEC-tilltalade överklagade omedelbart tingsrättens dom till Tokyo High Court, medan åklagarmyndigheten den 9 oktober överklagade den friande domen till förmån för SEKK-tilltalade.
26 januari 2018. Tokyos högsta domstol fastställde Tokyo District Courts frikännandedom från september 2015 avseende den tilltalade SEKK och åklagarmyndigheten överklagade inte High Courts dom. Därmed vann SEKK-tilltalades fullständiga friande dom.
14 mars 2018. Tokyos högsta domstol upphävde Tokyo District Courts fällande dom mot SEC:s tre åtalade, och angav att den lägre domstolen gjorde fel när den konstaterade att det onormala slitaget på bromsbeläggen, som ansågs vara en grundorsak till olyckan ännu inte ägt rum vid tidpunkten för SEC:s senaste inspektion före olyckan, och att SEC-tilltalade följaktligen inte kunde förutse olyckan. Åklagaren överklagade inte heller Högsta domstolens dom beträffande SEC:s åtalade, så både SEKK:s och SEC:s åtalades friande dom blev laga kraft.

Civilprocess som involverar den avlidnes eftergivna familj

12 december 2008. Den sörjande familjen lämnade in en civilrättslig talan om skadestånd på 250 miljoner JPY för den avlidnes felaktiga död till Tokyo District Court mot hisstillverkaren (SEKK), underhållsföretagen (JEPS och SEC) och ägaren (Minato Ward) respektive operatören (MWPHC) av Takeshiba Complex, där dödsolyckan inträffade.
24 november 2017. Mer än elva år efter olyckan i juni 2006 och efter tunga förhandlingar mellan parterna nådde parterna en förlikning mellan domstolen om ett hemligt belopp, och var och en av de tilltalade lovade att vidta olika åtgärder för att förhindra att återkomsten inträffade av liknande olyckor, efter att domstolen utfärdat en starkt formulerad rekommendation till parterna att förlika sig.

Civil kostym av Minato Ward och Minato Ward Public Housing Corporation

6 juli 2010. Minato Ward och MWPHC lämnade gemensamt in en civilrättslig talan om skadestånd på 1 384 192 575 JPY till Tokyo District Court mot SEKK, Schindler Holding AG (SEKK:s schweiziska moderbolag), SEC och JEPS för de förluster som käranden påstås ha lidit. i efterdyningarna av dödsolyckan den 3 juni 2006 vid Takeshiba-komplexet.
6 december 2019. Mer än nio år efter att ha lämnat in stämningsansökan antog Minato Wards kommunfullmäktige ett lagförslag som godkände Minato Ward att förlika sig med de tilltalade för en hemlig summa. Liksom i fallet med sörjandefamiljen ovan, lovade var och en av de tilltalade att vidta olika förebyggande åtgärder, efter att domstolen utfärdat en rekommendation till parterna att förlika sig.

Följderna av Takeshiba-olyckan

En av de påtagliga biprodukterna av Takeshiba-olyckan och den offentliga debatten om hissar och rulltrappor säkerhet den gav upphov till var antagandet av en ändring av enforcement Order to the Building Standards Act (se artikel 129-10 i enforcement Order) (" Order"), som trädde i kraft den 28 september 2009. Ordern ålägger byggnadsägarna att installera statligt godkända UCMP (oavsiktligt bilrörelseskydd) säkerhetsanordningar (som automatiskt stoppar hisskorgar om de rör sig medan dörrarna förblir öppna) för att alla nyinstallerade hissar. Bestämmelserna i förordningen kommer endast att vara obligatoriska för nya hissinstallationer, men inte för befintliga hissar, även om installation av UCMP-anordningar i alla hissar starkt uppmuntras.

Från och med oktober 2019, tio år efter att förordningen ovan trädde i kraft, var dock endast cirka 20 % av de cirka 700 000 hissar som regelbundet inspekterades i Japan i privatägda byggnader, och cirka 24 % av hissarna installerade i nationella regeringsbyggnader utrustade. med UCMP-enheter, vilket motsvarar en försumbar ökning från föregående år. Den relativt långsamma användningen av UCMP-enheter verkar främst bero på de höga kostnaderna för att installera sådana enheter. För att främja installationen av UCMP-enheter erbjuder vissa kommuner och lokala myndigheter, inklusive Minato Ward där hissolyckan med dödlig utgång 2006, subventioner till fastighetsägare av kvalificerade flerbostadshus för att installera UCMP-enheter.

Bredare oro

Allmänhetens oro över Minato Ward-fallet har inte bara begränsats till Schindler-hissar. Asia Times Online rapporterade att som svar på en flod av förfrågningar från kunder, inklusive fastighetsägare, erbjöd det tredje största inhemska hissföretaget, Toshiba Elevator and Building Systems Corp., gratis inspektioner av sina hissar, medan Mitsubishi Electric Corp., det ledande företaget och Hitachi Ltd, som är det näst största, svarade på förfrågningar från fall till fall. En nyligen genomförd japansk undersökning visade att 65 % av de intervjuade studenterna är obekväma med hissar efter Minato-incidenten.

I Hongkong, efter Minato-incidenten, drog många nyhetsbyråer likheter mellan Minato-fallet och 2002 års Fanling Hong Kong-fall. Som ett resultat av detta förhördes Hongkongs offentliga bostadsmyndighet om de 33 offentliga fastigheterna med Schindler-hissar. Bostadsmyndigheten uppgav att alla dess hissar underhålls av den ursprungliga tillverkaren (i Hongkongs fall av "Jardine Schindler", ett dotterbolag till Jardine Matheson) och alla hissar inspekteras fullständigt en gång i veckan. Som jämförelse kräver Hongkongs lag en fullständig årlig undersökning, belastningstester vart femte år och en inspektion varje månad. Vissa byggnader har besiktningar varannan vecka.

Den 20 juli 2006 rapporterades det av Asahi, en av Japans största tidningar, att ett ökande antal programvaruproblem har upptäckts, vilket ledde till att 113 hissar måste bytas ut.

Schindler sålde senare nästan alla sina japanska tillgångar till Otis 2016. Schindler Elevator KK finns dock fortfarande kvar.

Se även

Lista över hissolyckor